Username :

Password :



















All Info

FORMULIR PERMOHONAN
PROGRAM KEBERANGKATAN DARI DAN KE LUAR NEGERI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


Keterangan Pribadi
Nama Lengkap : Contoh : Muhammad Asri
Tempat Lahir : Contoh : Jakarta
Tanggal Lahir : - -
Agama :
Jenis Kelamin :
Status :
Nama Orang Tua : Contoh : Andi Ribas
Alamat (saat ini) : Contoh : Sudirman No. 21
Kode Pos : Contoh : 90987
Propinsi :
Kota / Kabupaten :
Telepon Rumah :
Handphone :
Fax :
Email : Contoh : bantuan@diknas.go.id
Pekerjaan : Contoh : Pegawai Negeri
Status Pendidikan (saat ini) :
Nama Bank Pemohon (harus sesuai dengan buku tabungan) : Contoh : Bank Mandiri
Nomor Rekening Pemohon (harus sesuai dengan buku tabungan) : Contoh : 152000612495
Atas Nama Rekening Pemohon (harus sesuai dengan buku tabungan) :
Keterangan Instansi Asal
Nama Instansi :
Nama Kepala Instansi :
Jabatan :
Alamat Instansi :
Propinsi Instansi :
Kota / Kabupaten Instansi :
Kode Pos :
Telp :
Fax :
Program Ke Luar Negeri
Negara Tujuan :
Sponsor :
Status Kunjungan :
Jadwal keberangkatan : - -
Jadwal kepulangan : - -
Maksud/tujuan dan sasaran/target keberangkatan ke dan dari luar negeri (Program)
Rincian biaya yang ditanggung pihak lain selama di luar negeri dan di dalam negeri
Jelaskan peruntukan bantuan biaya yang Anda perlukan
Lampiran (maksimal 1MB per file)
Surat keterangan yang ditandatangani atasan
Tuliskan Rekomendasi Dari / Ke (Nomor Surat) :


Undangan kegiatan akademis termasuk rincian anggarannya
Pas foto (*.JPG)
Paspor
Tiket keberangkatan / Print Out Kode Booking
Halaman depan buku tabungan (harap diisi)
Tulisan tebal harus diisi. Harap lengkapi semua form agar data Anda diproses oleh tim Bantuan Keberangkatan BPKLN
 
2006 © Copyright BPKLN KEMDIKNAS.
All rights reserved.		BPKLN Depdiknas
Jl. Sudirman - Senayan, Jakarta